Сайт Алексея Шутько

 

 

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - хронический воспалительный процесс в щитовидной железе аутоиммунного генеза.

Распространенность АИТ колеблется от 0.1 до 1.2% у детей и до 6-11% у женщин старше 60 лет (Matsuura и соавт, 1990). По данным Weetman (1992) частота клинически выраженных форм АИТ составляет 1%. Субклинический тиреоидит и циркулирующие антитела обнаруживаются у 10-15% практически здоровых лиц, находящихся в эутиреоидном состоянии.

АИТ впервые описан Хашимото в 1912 г.

Этиология

И. Д. Левит (1991) выделяет три группы этиологических факторов: внешние, внутренние и заболевания, при которых АИТ является "второй" болезнью.

Внутренними этиологическими факторами являются наследственные и предрасполагающие факторы.

Роль наследственности в развитии АИТ подтверждается наличием семейных форм заболевания, одновременным возникновением заболевания у близнецов (у однояйцевых - в 30-60% случаев, у разнояйцевых - в 3-9% случаев), сочетанием АИТ с другими аутоиммунными заболеваниями (хроническим активным гепатитом, В12-дефицитной анемией, ИЗСД и др.) в одной семье.

Генетическим маркером АИТ являются определенные антигены системы HLA. Гипертрофическая форма АИТ наиболее часто сочетается с HLA DR3, возможно сочетание с HLA B8. Маркером более значительного родственного риска развития АИТ является HLA DQW7 (H. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997).

Предрасполагающим внутренним фактором является нарушение иммунного и эндокринного гомеостаза в пубертатном, климактерическом периодах, при беременности, родах, а также при старении.

К внешним этиологическим факторам относятся:

1. Загрязнение окружающей среды отходами промышленных предприятий, что может оказать отрицательное влияние на иммунный гомеостаз человека и способствовать развитию АИТ.
2. Использование ядохимикатов в сельском хозяйстве, что оказывает иммунотропное влияние, особенно у лиц, непосредственно с ними работающих, так как возможно поступление этих веществ в организм человека (с пищей, воздухом).
3. Лечение препаратами лития. Литий является гаптеном тиреоидного антигена и индуцирует продукцию антитиреоидных антител и развитие аутоиммунного тиреоидита.
4. Длительный прием избыточного количества йода увеличивает частоту АИТ, в том числе и у лиц, генетически к нему предрасположенных, так как индуцирует продукцию антитиреоидных аутоантител. Это возможно только при применении высоких доз йода (десятки и сотни миллиграммов). Такие количества содержатся в амиодароне (кордароне), рентгеноконтрастных веществах, некоторых антисептиках. Применение йода в суточной дозе 100-200 мкг (нормальная суточная потребность) не способствует развитию АИТ.
5. Воздействие малых доз ионизирующей радиации ведет к повышенной продукции антитиреоидных антител и нарастанию напряженности антитиреоидного аутоиммунитета (Э. П. Касаткина и соавт., 1995), т. е. может стать причиной АИТ.
6. Вирусная, бактериальная, иерсиниозная инфекция может индуцировать развитие АИТ.
7. Лечение интерфероном вызывает экспрессию молекул HLA-II-класса на тиреоцитах и может запускать аутоиммунные реакции, т. е. способствовать развитию АИТ.

АИТ может сопутствовать другим заболеваниям щитовидной железы и быть "второй болезнью". Это возможно при диффузном токсическом, эндемическом и спорадическом зобе, аденоме и раке щитовидной железы.

Патогенез

Аутоиммунный тиреодит - следствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. В основе болезни лежат дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов (приобретенный под влиянием внешних факторов или врожденный), высвобождение антигенов щитовидной железы (тиреоглобулина, коллоидного компонента и микросомального антигена), поступление их в кровь и появление антител к ним.

В условиях снижения Т-супрессорной функции лимфоцитов активируются Т-лимфоциты-хелперы, под влиянием которых В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки и начинается гиперпродукция антител к вышеуказанным тиреоидным антигенам. Наличие HLA-DR3 индуцирует хелперную функцию Т-лимфоцитов. Существует мнение (Volpe, 1988), что в условиях снижения Т-супрессорной функции появляются "запретные" клоны Т-лимфоцитов, органоспецифичные к щитовидной железе. Эти клоны взаимодействуют со щитовидной железой по типу гиперчувствительности замедленного типа, происходит цитотоксическое повреждение щитовидной железы, что способствует поступлению в кровь ее антигенов, которые индуцируют продукцию антител к ним.

Известны следующие виды антител при АИТ: антитела к тиреоглобулину; антитела к микросомальной фракции фолликулярного эпителия; цитоксические антитела, ингибирующие активность пероксидазы (Okamoto, 1991), не идентичные антителам к микросомальной фракции; антитела к рецепторам тиреотропина; рост-стимулирующие антитела; антитела ко II коллоидному антигену.

Циркулирующие в крови антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции кооперируются с Т-лимфоцитами-киллерами, при этом высвобождаются лимфокины (лимфотоксин, фактор хемотаксиса, фактор некроза опухолей и др.), которые оказывают цитотоксическое действие, вызывают воспалительный процесс, повреждают тиреоциты (антителозависимая клеточноопосредованная цитотоксичность). Длительный процесс аутоагресии приводит к снижению функции железы и по принципу обратной связи к гиперпродукции тиреотропина. Это ведет к увеличению щитовидной железы (гипертрофическая форма АИТ), чему способствуют также ростстимулирующие антитела.

Однако по мере продолжающегося цитотоксического действия Т-лимфоцитов-киллеров (эффекторов) и антител прогрессирует процесс разрушения тиреоцитов, железа резко уменьшается в размерах, развивается фиброз, наступает гипотиреоз (атрофическая форма АИТ).

Антитела к микросомальному антигену (фракции) фолликулярного эпителия обладают цитотоксическим действием на щитовидную железу, она значительно повреждается, аутоантигенные свойства ее усугубляются, в дальнейшем формируется фиброз и снижается функция щитовидной железы.

Значение антител к коллоидному антигену пока не выяснено.

Гистологически при аутоиммунном тиреоидите обнаруживаются следующие изменения:

• диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками;
• разрушение фолликулов и их базальной мембраны;
• появление больших эпителиальных оксифильных клеток Ашкенази (клетки дегенерирующего тиреоидного эпителия);
• наряду с лимфоидной инфильтрацией встречаются очаги фиброза.

Классификация

(Н. И. Кустова, Т. П. Киселева, А. П. Калинин, 1986, с дополнениями)

1. По нозологическому признаку:
   • АИТ как самостоятельное заболевание;
   • АИТ, сочетающийся с другой тиреоидной патологией;
   • АИТ как синдром более общего аутоиммунного заболевания;
   • послеродовый ("молчащий").
2. По форме:
   • гипертрофический (в том числе узловой);
   • атрофический.
3. По функциональной активности щитовидной железы:
   • эутиреоидный;
   • гипотиреоидный;
   • гипертиреоидный.
4. По клиническому течению:
   • клинически выраженный;
   • латентный.
5. По распространенности аутоиммунного процесса в щитовидной железе:
   • очаговый;
   • диффузный.

Клиническая картина

Заболевание встречается у женщин в 4-7 раз чаще, чем у мужчин; может развиваться в любом возрасте, особенно часто после 60 лет.

Гипертрофическая форма

При гипертрофической форме АИТ продуцируются цитостимулирующие антитела, они увеличивают рост, размеры щитовидной железы и часто вызывают ее гиперфункцию. Гипертрофическая форма развивается медленно, может начинаться еще в детстве, а затем проявляется в пубертате или взрослом возрасте.

Основные жалобы больных:

• увеличение щитовидной железы;
• затруднение при глотании;
• возможно наличие слабости;
• чувство сдавления шеи.

При осмотре определяется диффузное увеличение щитовидной железы, она плотна, имеет дольчато-эластичную консистенцию, не спаяна с кожей. В дальнейшем плотность железы увеличивается, возможна бугристость, симптом качания (при пальпации одной доли покачивается другая). Болезненность щитовидной железы бывает при сочетании с подострым тиреоидитом.

У 5% больных гипертрофической формой наблюдается повышение функции щитовидной железы, что дает картину тиреотоксикоза - так называемый "хаси-токсикоз". Больных беспокоят сердцебиение, чувство жара, потливость, похудание, раздражительность.

"Хаси-токсикоз" имеет свои особенности:

• протекает волнообразно, с периодами ухудшения и улучшения;
• тиреотоксикоз поддается лечению лучше, чем при ДТЗ;
• характерно наличие офтальмопатии;
• наблюдается обычно в начале заболевания;
• рецидивы гипертиреоза провоцируются острыми респираторными инфекциями, психическими и физическими перегрузками, беременностью, родами, абортами.

И. Д. Левит считает, что "хаси-токсикоз" не характерен для АИТ, при гипертиреозе речь идет о сочетании с диффузным токсическим зобом.

В дальнейшем гипертрофическая форма постепенно приводит к развитию гипотиреоза, что проявляется увеличением веса, пастозностью, сухостью и шелушением кожи, зябкостью, запорами, брадикардией, снижением памяти, выпадением волос, нарушением половых функций, анемией, повышенным уровнем ТТГ и снижением Т3, Т4 в крови.

Гипертрофическая (гиперпластическая) форма часто сочетается с HLA В8 и DR5.

Атрофическая форма

Атрофическая форма имеет следующие особенности: щитовидная железа не прощупывается, при этом определяется клиника гипотиреоза; это та ситуация, которая раньше называлась "идиопатический гипотиреоз".

Эта форма обусловлена действием цитотоксических антител и Т-киллеров, под влиянием которых щитовидная железа уменьшается, в ней развивается фиброз и функция ее угнетается.

Атрофическая форма развивается постепенно, в течение десятилетий и распознается обычно тогда, когда развивается гипотиреоз. Для этой формы характерно наличие HLA-DR3, при этом возможна галакторея-аменорея в связи с избытком тиреолиберина. И. Д. Левит (1991) считает характерной для атрофической формы АИТ артериальную гипертензию, которая обусловлена напряжением оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа при гипотиреозе.

Фокальная (очаговая) форма

Фокальная (очаговая) форма аутоиммунного тиреоидита характеризуется поражением одной доли (эта доля маленькая, плотная). Пункционная биопсия выявляет в этой доле признаки аутоиммунного тиреоидита.

Латентная форма

Латентная форма характеризуется наличием лишь иммунологических признаков заболевания без клинических проявлений. Размеры щитовидной железы нормальные.

Латентная форма часто сочетается с узловым зобом.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы при любом варианте (форме) аутоиммунного тиреоидита может быть: эутиреоз, гипертиреоз (редко) или гипотиреоз.

И. Д. Левит выделяет следующие варианты клинического течения АИТ.

• типичное первично-хроническое с постепенным малозаметным началом;
• с острым началом и частыми обострениями по типу подострого тиреоидита, в такой ситуации речь идет о сочетании аутоиммунного и подострого тиреоидитов;
• со спонтанной ремиссией;
• сочетание с ДТЗ, раком или лимфомой щитовидной железы.

Группы лиц с высоким риском развития АИТ

1. Перенесшие диффузный токсический зоб.
2. Перенесшие операцию на щитовидной железе; при гистологическом исследовании резецированной щитовидной железы обнаруживалась ее небольшая лимфоидная инфильтрация.
3. Больные с любой формой эндемического зоба.
4. Больные с синдромом галактореи-аменореи.
5. Больные сахарным диабетом.
6. Больные с синдромом Штейна-Левенталя (склерокистозом яичников).
7. Страдающие аллергическими и аутоиммунными заболеваниями.
8. Женщины в возрасте 40 лет и старше.
9. Родственники больных АИТ, ДТЗ, другими аутоиммунными и аллергическими заболеваниями.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: возможны лимфоцитоз и увеличение СОЭ.
2. БАК: увеличение содержания холестерина, липопротеинов, триглицеридов (при развитии гипотиреоза), уровня гамма-глобулинов.
3. ИИ крови: снижение количества и функции Т-лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов.
4. УЗИ щитовидной железы: характерна неравномерность ее структуры с наличием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани (Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997). Следует помнить, что метод УЗИ не позволяет дифференцировать АИТ и ДТЗ, т. к. при ДТЗ также имеется диффузное снижение эхогенности. При гипер трофической форме АИТ УЗИ выявляет увеличение размеров (объема) щитовидной железы. При атрофической форме АИТ при УЗИ щитовидной железы выявляется очень незначитель ный объем гипоэхогенной ткани (обычно менее 3 куб.см).
5. Чрескожная аспирационная тонкоигольная биопсия щитовидной железы производится под контролем УЗИ. Пунктировать следует несколько участков железы (3-4), в том числе узлы. В биоптате определяются плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, причем соотношение лимфоцитов с мелкими (до 8 микрон) и крупными (более 8 микрон) ядрами снижено до 4.5 при норме не меньше 7; оксифильные клетки Ашкенази-Гюртеле (большие эпителиальные оксифильные клетки). При типичной клинике АИТ, характерных УЗИ-данных, высоких титрах антитиреоидных антител, отсутствии подозрения на злокачественное заболевание щитовидной железы пункционную биопсию можно не производить.
6. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с технецием или радиоактивным йодом обнаруживает увеличение ее размеров (при гипертрофической форме), нечеткость контуров, изменение формы (в норме форма "бабочки", при АИТ - в виде капли), неравномерный захват радиофармпрепарата с участками сниженного накопления, отсутствие интенсивного захвата в центре.
7. Определение содержания в крови антитиреоидных антител. Диагностически значимыми титрами являются: для антител к тиреоглобулину 1:100 и выше (выявляются в 70% случаев), к микросомальной фракции фолликулярного эпителия - 1:32 и выше (выявляются у 95% больных). Наиболее важно определять антитела к микросомальной фракции. Часто выявляются также антитела ко II коллоидному антигену. Этот антиген является нейодированным белком коллоида и отличается от тиреоглобулина. При ДТЗ он встречается очень редко. У 10% больных обнаруживаются антитела к рецепторам тиреотроп- ного гормона. С целью диагностики АИТ рекомендуется одновременно определять антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
8. Радиоиммунологическое исследование гормонального статуса. В стадии гипертиреоза повышено содержание в крови Тз, Т4; при снижении функции щитовидной железы увеличивается содержание тиреотропина (наиболее ранний признак гипотиреоза), снижается уровень Т3, Т4. У больных с эутиреоидным со стоянием содержание в крови Т3, Т4, тиреотропина нормальное.
9. Определение содержания в крови пролактина - . уровень его может повышаться.

Дифференциальный диагноз

Узловой эутиреоидный зоб

Узловую форму АИТ приходится дифференцировать с узловым эутиреоидным зобом. Отличительные признаки узлового эутиреоидного зоба:

• в крови нет антитиреоидных антител;
• в пунктате щитовидной железы нет лимфо- и плазмоклетозной инфильтрации, клеток Ашкенази.

Рак щитовидной железы

Узловая форма АИТ и рак щитовидной железы имеют общие признаки - наличие узлов и плотность щитовидной железы.

Отличительные признаки рака - малая подвижность или неподвижность узла, спаянность с окружающими тканями, регионарная лимфаденопатия, наличие в пунктате узла недифференцированных клеток с признаками пролиферации.

Диффузный токсический зоб

У больных АИТ на ранних стадиях заболевания возможны клинические проявления гипертиреоза ("хаси-токсикоз"). Однако в отличие от ДТЗ при АИТ выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже самостоятельное восстановление эутиреоидного статуса, характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах).

Программа обследования

1. ОА крови и мочи.
2. ИИ крови: содержание и функция В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов.
3. Определение содержания в крови антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции.
4. Определение содержания в крови Тз, Т4 (общего и свободного), тиреотропина, пролактина.
5. УЗИ щитовидной железы.
6. Тонкоигольная чрескожная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с технецием или радиоактивным йодом.

Примеры формулировки диагноза

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клинически выраженное течение, эутиреоидное состояние.
2. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотиреоз средней степени тяжести.
3. Аутоиммунный тиреоидит, узловая форма, эутиреоидное состояние.

Послеродовый аутоиммунный тиреоидит

Послеродовый аутоиммунный тиреоидит (скрытый, молчащий) - особая форма АИТ, развивающаяся после родов приблизительно у 5-10% всех женщин независимо от наследственной предрасположенности и количества йода, поступающего с продуктами питания и водой. В последние годы появились данные об ассоциации послеродового тиреоидита с HLA DR3, DR4, DR5, DQ7.

Диагностические критерии (Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997)

1. Связь заболевания с родами.
2. Умеренно увеличенная, уплотненная, безболезненная щитовидная железа.
3. Фазовый характер нарушения тиреоидной функции. Заболевание развивается через 8-12 недель после родов и начинается транзиторным гипертиреозом, который затем переходит в гипотиреоидную фазу. Приблизительно через 6-8 месяцев после начала гипотиреоидной фазы вновь восстанавливается эутиреоидное состояние. Переход в стойкий гипотиреоз бывает очень редко. Функциональные нарушения щитовидной железы клинически не всегда выражены. Транзиторный тиреотоксикоз обусловлен деструкцией щитовидной железы. Для него характерно низкое поглощение радиоактивного йода на фоне повышения содержания в крови свободного Т4 или Т3. В отличие от ДТЗ при послеродовом аутоиммунном тиреоидите в крови нет тиреостимулирующих антител.
4. Высокий титр антимикросомальных антител в крови.
5. Диффузные или мультифокальные гипоэхогеные изменения при УЗИ щитовидной железы.
6. Лимфоидная инфильтрация при цитологическом и гистологическом исследовании щитовидной железы.
7. Возрастание экскреции йода с мочой в период тиреотоксикоза вследствие деструкции ткани железы.
8. Раннее повышение в крови уровня тиреоглобулина (индикатора тиреоидной дисфункции) позволяет выявить женщин с повышенным риском развития послеродового аутоиммунного тиреоидита.

Установлено также, что у женщин, имевших в период беременности высокие титры антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, велик риск развития послеродовой депрессии, возможно, потому, что антитела влияют на нейротрансмиттеры головного мозга. Показано также, что антитела к пероксидазе, микросомальной фракции, обнаруженные у беременных, могут обусловливать снижение умственного развития детей (механизм неизвестен).

 

Фиброзный тиреоидит - заболевание, характеризующееся массивным разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе и признаками сдавления близлежащих органов.

Этиология и патогенез заболевания окончательно не известны. Существует мнение о роли вирусной инфекции в развитии фиброзного тиреоидита. Некоторые исследователи считают это заболевание конечной стадией аутоиммунного тиреоидита, но это признается не всеми. Морфологически заболевание характеризуется развитием резко выраженного фиброза в щитовидной железе с участками лимфоидной инфильтрации.

Клиническая картина

Заболевание чаще развивается у женщин, обычно в возрасте старше 50 лет. Фиброзный тиреоидит развивается постепенно, медленно и долгое время общее состояние больного не страдает. Ранними признаками болезни являются затруднение при глотании, ощущение "комка в горле".

В фазе развернутой клинической картины характерна следующая симптоматика:

• нарушения дыхания, глотания, поперхивание во время еды, затруднение речи;
• охриплость голоса и даже афония;
• щитовидная железа значительно и неравномерно увеличена, очень плотная, с бугристой поверхностью, безболезненная, малоподвижная, спаяна с окружающими тканями. Чаще всего поражаются одновременно все отделы щитовидной железы, однако возможна локализация патологического процесса в одном каком-либо участке. Плотность железы прогрессивно нарастает, через несколько лет она становится "деревянистой";
• регионарные лимфоузлы не увеличены;
• развивается компрессионный синдром (головные боли, шум в ушах, нарушение зрения, выраженные затруднения при глотании, нарушение дыхания, инъекция сосудов конъюнктивы, пульсация сосудов в области шеи и висков);
• в разные сроки от начала заболевания могут появиться симптомы гипотиреоза; фиброзный тиреоидит может сочетаться с легочным, ретроперитонеальным, медиастинальным фиброзом.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: в некоторых случаях незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная анемия, увеличение СОЭ (обычно до 25 мм/ч).
2. Содержание в крови Т4, Тз, тиреотропина долгое время в норме. При развитии гипотиреоза уровень Тз, Т/4 снижается, тиреотропина - повышается.
3. УЗИ щитовидной железы: определяется увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы.
4. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы: увеличение размеров, выявляются "холодные" узлы.
5. ИИ крови: существенных изменений нет, антитиреоидные антитела не выявляются или обнаруживаются в низких титрах (редко).
6. Биопсия щитовидной железы (под контролем УЗИ): выявляется фиброзная ткань в биоптате.

Дифференциальный диагноз

Наиболее важно отличить фиброзный тиреоидит от рака щитовидной железы. В отличие от рака щитовидной железы для фиброзного тиреоидита характерно более длительное течение заболевания, отсутствует увеличение регионарных лимфоузлов, уплотнение распространяется на целую долю железы, а не на отдельный узел, в пунктате нет атипичных клеток.

При дифференциальной диагностике с аутоиммунным тиреоидитом учитывают, что для фиброзного тиреоидита характерна большая степень плотности железы, симптомы сдавления органов шеи, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах.

Программа обследования

1. OAK.
2. ИИ крови: содержание и функциональная активность В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, уровень иммуноглобинов, титры антитиреоидных антител.
3. УЗИ щитовидной железы.
4. Определение содержания в крови Тз, Т4, тиреотропина.
5. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) - воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной природы, сопровождающееся деструкцией тиреоцитов.

Этиология

Заболевание вызывается вирусной инфекцией, однако специфический для этого заболевания вирус не установлен. Подострый тиреоидит может вызываться вирусом Коксаки, аденовирусами, вирусом кори, эпидемического паротита, гриппа.

Доказательства вирусной этиологии подострого тиреоидита:

• анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекцией;
• увеличение числа заболевших в периоды вспышки вирусной инфекции;
• наличие у больных высоких титров антител к вирусу Коксаки, аденовирусам, вирусам гриппа.

Предрасполагающими факторами являются:

• генетическая предрасположенность, связанная с носительством антигенов HLA BW35, DR35 (фактор риска развития подострого тиреоидита при действии вирусной инфекции);
• наличие очагов хронической инфекции в области носоглотки.

Морфологические изменения в щитовидной железе проходят 3 стадии: раннюю, промежуточную и конечную.

Ранняя стадия. Щитовидная железа увеличена в объеме, отечна, гиперемирована, сосуды расширены, отмечается десквамация фолликулярного эпителия.

Промежуточная стадия. Происходит разрыв фолликулов, гибель фолликулярного эпителия, выход коллоида в перифолликулярное пространство, коллоид инфильтрируется лимфоцитами, образуются гранулемы из гигантских клеток (гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит).

Деструктивные процессы в щитовидной железе ведут к повышенному поступлению в кровь Т3 и Т4, с чем связано развитие в ряде случает симптомов тиреотоксикоза.

Вместе с тиреоглобулином в кровь попадают негормональные соединения йода, они блокируют захват 1311 щитовидной железой.

В результате деструкции щитовидной железы и выхода в кровь ее антигенов образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальной и коллоидной фракциям. Явления аутоиммунизации наиболее выражены через 2-3 недели от начала болезни, в дальнейшем по мере выздоровления аутоиммунные явления исчезают.

Конечная стадия. Деструктивные явления в щитовидной железе умельшаются, что сопровождается снижением содержания негормональных соединений йода в крови и восстановлением захвата 131I. Поврежденные фолликулы замещаются соединительной тканью, на месте воспаления формируется рубец, постепенно исчезают из крови антитела к антигенам щитовидной железы. У большинства больных наступает выздоровление, однако при выраженном развитии соединительной ткани в железе и ее атрофии возможно развитие гипотиреоза.

Патогенез

Имеют значение следующие патогенетические факторы:

• повреждающее действие на щитовидную железу вирусной инфекции, развитие вследствие этого вышеизложенных морфологический изменений;
• развитие аутоиммунных реакций, образование антител к антигенам щитовидной железы, формирование иммунных комплексов, активирование комплемента и развитие иммунного воспаления. Предрасположенность к нему ассоциирована с наличием антигенов HLA BW35, DR35. Антигены вирусов комплексируются с HLA-аннтигенами на поверхности тиреоцитов, способствуя прогрессированию патологического процесса.

Клиническая картина

Болеют чаще женщины (в 5-6 раз чаще, чем мужчины), обычно в возрасте 30-50 лет, через 3-6 недель после перенесенной вирусной инфекции. Заболевание обычно начинается остро. Клиника состоит из местных и общих симптомов.

Местные симптомы:

• интенсивные боли в области щитовидной железы, иррадиирующие в затылок, уши, нижнюю челюсть, задние отделы шеи, глотку;
• боль усиливается при поворотах головы, глотании, жевании, наклоне головы; боли держатся 2-3 недели;
• глотание затруднено;
• щитовидная железа диффузно или локально увеличена, плотна, иногда вначале увеличена и болезненна правая доля, в последующем в патологический процесс вовлекаются другие отделы железы;
• кожа над железой горячая, гиперемированная, болезненная;
• регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Общие симптомы:

• значительное повышение температуры тела;
• ознобы;
• общая слабость, потливость;
• головная боль;
• явления тиреотоксикоза в начальном периоде заболевания у большинства больных: раздражительность, потливость, чувство жара, сердцебиения, похудание, горячая, влажная, гиперемированная, эластичная кожа, блеск глаз, тремор пальцев вытянутых рук.

У некоторых больных начало и течение болезни менее острое. В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железы Ш. Милку выделяет следующие стадии заболевания:

1. В начале заболевания могут наблюдаться явления тиреотоксикоза, в этой фазе уровень Т3 и Т4 в крови увеличен, а захват 131I железой снижен (он подавлен большим количеством негормонального йода).
2. Переходная стадия - возможны признаки гипер- или гипофункции.
3. Стадия гипофункции - это поздняя стадия болезни, в связи с деструкцией фолликулярного эпителия и развитием аутоиммунных процессов - развивается переходящий явный или скрытый гипотиреоз (прибавка в весе, пастозность, зябкость, сухость кожи, запоры, вялость, сонливость).
4. Восстановительная стадия - функция щитовидной железы постепенно восстанавливается.

Болезнь длится 2-3 месяца, часто бывают рецидивы, обычно наступает выздоровление, реже - исход в гипотиреоз. Клинические формы подострого тиреоидита:

1. Форма с ярко выраженной воспалительной реакцией в щитовидной железе.
2. Медленно прогрессирующая форма, подобная хроническому тиреоидиту.
3. Форма с клинически выраженным гипертиреозом.
4. Псевдонеопластическая форма - железа долго остается плотной, болезненной, возможно появление узла, который увеличивается, затем на фоне лечения это увеличение исчезает.
5. Диффузный и очаговый подострый тиреоидит (Hermann).

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2. БАК: увеличение содержания в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, альфа2-глобулинов (неспецифических маркеров острой воспалительной реакции), появление С-реактивного белка.
3. ИИ крови: возможно повышение содержания в крови IgM, временное повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
4. Определение содержания в крови Т3, Т4, поглощения 131I щитовидной железой: изменения показателей приведены выше.
5. УЗИ щитовидной железы: незначительное равномерное снижение эхогенности, захватывающее не менее 1/3 доли щитовидной железы. 1/3 Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы: в пунктате определяются гигантские многоядерные клетки на фоне оксифильного вещества коллоида (метод используется для дифференциальной диагностики только в затруднительных случаях).

Диффузный токсический зоб

Для ДТЗ не характерны наличие на фоне тиреотоксикоза высокой температуры тела, сильная боль при глотании, болезненность при пальпации щитовидной железы, связь с перенесенной вирусной инфекцией, значительное увеличение СОЭ.

Острый гнойный тиреоидит

Для острого гнойного тиреоидита характерны нарастающая общая интоксикация, высокая гектическая температура тела, потрясающие ознобы, резко выраженный лейкоцитоз с увеличением количества юных и палочкоядерных нейтрофилов, флюктуация в области щитовидной железы, высокая эффективность антибактериальной терапии.

Рак щитовидной железы

Для рака характерны плотность, малая болезненность, бугристость железы, регионарная лимфаденопатия, неэффективность лечения глюкокортикоидами, наличие атипичных клеток в биоптате щитовидной железы.

Хондроперихондрит гортани

Различия подострого тиреоидита и хондроперихондрита гортани представлены в таблице (С. Н. Боднар, Б. А. Зелинский, 1989).

Признаки	Подострый тиреоидит	Хондроперихондрит
Причина	Вирусная инфекция	Общие инфекционные заболевания, флегмона гортани, инфицированные раны гортани
Боль	Выражена, локализуется в месте проекции щитовидной железы с иррадиацией в уши, усиливается при пальпации железы, наклоне или повороте головы в сторону	В области гортани, иногда затруднение дыхания, глотания, кашель
Местные симптомы	Увеличение и уплотнение щитовидной железы	Боль при пальпации гортани, при ларингоскопии - инфильтрация стенок гортани, нарушение их подвижности, гнойные выделения. Щитовидная железа не увеличена
Лабораторные данные	Увеличение СОЭ, увеличение в крови Т3, Т4, лейкоцитоз	Увеличение СОЭ, лейкоцитоз
Положительный лечебный эффект	Глюкокортикоиды и противовоспалительные средства	Антибактериальная терапия, ингаляции противовоспалительных лекарственных средств

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.
2. ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов.
3. БАК: содержание общего белка, белковых фракций, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.
4. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреотропина, тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
5. УЗИ щитовидной железы.
6. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом или технецием.
7. Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы (дифференциальная диагностика с раком щитовидной железы).